В ОАО фирма  «Адыгпромстрой»

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

от акционера ОАО фирма  «Адыгпромстрой»

 

 

 

 

Фамилия:        ___________________________________________________________

Имя:                ___________________________________________________________

Отчество:        ___________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________

серия документа: _____________ номер: ____________________ дата выдачи: __________________________

наименование органа, осуществившего выдачу: _______________________________________________

 

 

Дата рождения  _______ ” _________________________   ____________ г.       Гражданство: ___________________________

 

 

Место проживания (регистрации):                         Страна: ______________________________

 

__________________    _________________________________________________________________________________

                                      (индекс)

                                      

Телефоны:        домашний                                                                        рабочий

 

 

 

 

 

Прошу перечислить денежные средства за выкупаемые у меня обыкновенные именные акции ОАО «Детский мир»:

На счет в банке по реквизитам, указанным в настоящем заявлении 

Путем осуществления почтового перевода по адресу, указанному в настоящем заявлении 

 

 

Банковские реквизиты для выплаты причитающихся денежных средств: р/с   

л/с    БИК 

Полное наименование

банка и отделения банка_________________________________________________________

 

____________________________________________________________________________

к/с    ИНН банка   

 

 

ИНН 

 

Адрес для осуществления почтового перевода денежных средств:          Страна: ___________________________

 

 

         __________________            ________________________________________________________________________________

   (индекс)

         _________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

Подпись акционера (его уполномоченного представителя)

 

 

__________________________________________________

 

 

 

 

          Дата заполнения:  “______” _____________________ 2011 г.