Прикубанский филиал Закрытого акционерного общества ВТБ Регистратор
АНКЕТА
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Документ
получен |
Изменения внесены в реестр, запись № |
Вх.№
АДФ-_________________Дата ___________ |
______________________ от
_________________ |
Подпись |
Подпись
М П |
лицевой счет № ______ |
1.Настоящим прошу: открыть лицевой счет / внести изменения в реестр
__________________________________________________________________________________________________
(при внесении изменений в
реестр указать,
что изменяется)
Статус счета: владелец залогодержатель совладелец
2. Фамилия Имя Отчество___________________ ___________________ ________________3. Гражданство: Россия Документ:
паспорт серия ______________ № ____________________ Выдан
(кем) ______________________________________________________________________ Дата
выдача ______________________________________________________________________ 4. Дата рождения « _____»
_______________ ______г. 5. Место жительства
(регистрации) __________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6.Почтовый адрес ______________
_________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 7. Телефон ____________________ ИНН (при наличии)
_______________________________ |
||||||||
8. Форма выплаты доходов по ЦБ (отметить
нужное): |
| X | Наличная |
¨ Безналичная |
||||||
9.Банковские
реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам (при
безналичной форме): Получатель:
_____________________________________________________________________ Расчетный
счет:___________________________________________________________________ Наименование
банка:______________________________________________________________ Местонахождение
банка:___________________________________________________________ Корреспондентский
счет:_________________________________ БИК _____________________ |
||||||||
10. Способ получения выписок из реестра: |
| X | Лично у регистратора |
¨ Письмо |
¨ Заказное письмо |
¨ Курьером |
||||
Анкета подписана в
присутствии Регистратора |
Подпись зарегистрированного лица: |
|||||||
Подпись уполномоченного представителя |
_______________________________
|
_______________________________________ Образец подписи |
||||||
Обо все
изменениях в анкетных данных обязуюсь сообщать своевременно