Прикубанский филиал Закрытого акционерного общества ВТБ Регистратор

АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Документ получен	Изменения внесены в реестр, запись №
Вх.№ АДФ-_________________Дата ___________	______________________ от _________________
Подпись	Подпись М П

Эмитент: ___________________________________________________________________________

лицевой счет № ______

1.Настоящим прошу:  открыть лицевой счет /  внести изменения в реестр

__________________________________________________________________________________________________

^{(при внесении изменений в реестр указать, что изменяется)}

Статус счета:  владелец  залогодержатель  совладелец

2. Фамилия Имя Отчество___________________ ___________________ ________________ 3. Гражданство: Россия Документ: паспорт серия ______________ № ____________________ Выдан (кем) ______________________________________________________________________ Дата выдача ______________________________________________________________________ 4. Дата рождения « _____» _______________ ______г. 5. Место жительства (регистрации) __________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6.Почтовый адрес ______________ _________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 7. Телефон ____________________ ИНН (при наличии) _______________________________
8. Форма выплаты доходов по ЦБ (отметить нужное):					| X | Наличная		¨ Безналичная
9.Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам (при безналичной форме): Получатель: _____________________________________________________________________ Расчетный счет:___________________________________________________________________ Наименование банка:______________________________________________________________ Местонахождение банка:___________________________________________________________ Корреспондентский счет:_________________________________ БИК _____________________
10. Способ получения выписок из реестра:		| X | Лично у регистратора	¨ Письмо			¨ Заказное письмо		¨ Курьером
Анкета подписана в присутствии Регистратора				Подпись зарегистрированного лица:
Подпись уполномоченного представителя	_______________________________			_______________________________________ Образец подписи

Обо все изменениях в анкетных данных обязуюсь сообщать своевременно